Kalite Yönetim Sistemi

• Kalite Yönetim Biriminin tüm işleyişe hâkim bir kalite politikası oluşturması ve sürekliliğini sağlaması için gereken unsurları belirler, önerir, belirlenmiş kalite standartlarını, bunlara ulaşma çalışmalarını ve yapılacak olan değişikliklerin ayrıntılarını bir program dâhilinde izler.
• Yılda iki kez planlanan öz değerlendirmelere katılır ve yönetir.
• İstenmeyen Olay Bildirim sistemine ilişkin süreçleri takip eder ve yönetir.
• Hatalı ya da eksik iş süreçlerinin önceden hedeflenen kalite seviyesine uygunluğu için periyodik olarak istatistiksel veriler toplayıp değerlendirerek yapılacak iyileştirme aşamalarını belirler.
• SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar.
• Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip eder.
• Risk yönetimine uygun süreçleri yönetir.
• Hasta ve çalışan görüş ve önerilerinin değerlendirmelerme ve iyileştirimelerine yönelik çalışmaları (geri bildirimine yönelik iyileştirme çalışmaları, hasta ve çalışan geri bildirimlerin alınması gibi) yönetir.
• SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar.
• Kalite göstergelerine göre süreçleri yönetir.
• Bakanlığımızın güncel gelişmelerini takip eder.
• SKS çerçevesinde belirtilen komitelere üye olarak katılır.
• Mesul Müdür verdiği diğer görevleri yürütür.⇒Kalite yönetim birimi SKS’ye ilişkin tüm süreçleri bizzat uygulamakla sorumlu değildir. Birimlerin faaliyet alanında gerçekleştirilmesi gereken kalite çalışmaları ilgili birimde görev alan tüm çalışanların sorumluluğundadır.Kalite yönetimi komitesinin görev alanı tanımlanmıştır.

Hasta güvenliğine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmıştır.

• Hastaların doğru kimliklendirilmesi
• İlaç güvenliğinin sağlanması
• Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması o Hasta mahremiyetinin sağlanması
• Hastaların güvenli transferi
• Bilgi güvenliğinin sağlanması
• Enfeksiyonların önlenmesi

Çalışan güvenliğine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmıştır.

• Özellikli durumu olan personelin (gebe, emziren, engelli, kronik hastalığı olan gibi) sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenlemelerin yapılmasının sağlanması ve takibi
• Çalışan geri bildirimlerinin (öneri, şikayet gibi) değerlendirilmesi
• İlgili mevzuat gereğince bünyesinde iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerine yönelik çalışmalarda;

⇒ Çalışana yönelik risk değerlendirmesi çalışmalarının takibi ⇒ Çalışan güvenliği kapsamında tespit edilen risklere yönelik iyileştirme faaliyetlerinin takibi ⇒ Sağlık gözetimi programının hazırlanması ve takibi

Eğitim yönetimine ilişkin çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:

• Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
• Hizmet içi eğitimler ve uyum eğitimleri

Tesis güvenliğine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmıştır.

• Tıp merkezinde can ve mal güvenliğinin sağlanması
• Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
• Atık yönetimi çalışmaları ve tehlikeli maddelerin yönetimi”

Her yıl Aralık ayında kalite yönetim birimi tarafından “Kalite Planı” oluşturularak uygulanmak üzere tıp merkezi Mesul Müdür ve Bölüm Kalite Sorumlularına iletilir.

Tıp merkezinde; uygulamalara ait süreçlerin planlanması ve yazılı hale getirilmesi,uygulamaların yazılı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi,kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesini sağlamak amacıyla üzerinde “Doküman Yönetim Sistemi” bulunmaktadır. Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında hazırlanmış olan “Doküman Yönetim Prosedürü”ne uygun şekilde yönetimi sağlanmakta olup hazırlanan/revize edilen dokümanların sahadaki tüm çalışanlar tarafından bilinmesini sağlamak amacıyla kalite yazılım sistemi doküman sistemi bulunmaktadır. Tıp merkezimizde yönetilebilir bir “Doküman Yönetim Sistemi” için Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış olan “Doküman Yönetim Rehberi” dikkate alınmış ve sistem altyapısı ilgili rehber üzerine kurulmuştur.

Tıp merkezimizde SKS Bölüm Bazlı Göstergeler ve Klinik Göstergeler bölümlerinde yer alan göstergeler takip edilmekte olup tıp merkezinin yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumluları ile belirlenmiş olan “Kurum Bazlı Göstergeler” de takip edilmektedir. Bu süreçte göstergelere ilişkin veriler toplanır, özelliklerine göre belirlenmiş olan aralıklarda, veriler analiz edilir; yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanır ve uygulanır.

Özel Natural Clinic Tıp Merkezimizde; SKS Gösterge Yönetimi Rehberi’ne uyumlu ölçümlere esas teşkil edecek verilerin elde edilmesi ve analizi çalışmaları, kalitede sürekli İYİLEŞTİRME yaklaşımı ile devam ettirilmektedir. T.C Sağlık Bakanlığı standartlarında, verdiğimiz hizmetlerin yeterliliği ve standartlara uyumunu ölçmek amaçlı, kurum faaliyet alanına ve uygulamalarına bağlı gösterge konuları ve hedeflerimiz tespit edilmiştir.

Göstergeler; belirli aralıklar ile ölçülmekte ve gösterge sorumluları tarafından üç aylık dönemlerde değerlendirilerek analizleri yapılmaktadır. Bu sonuçlar, üst yönetim ile paylaşılmaktadır. Gösterge yönetiminde üç aylık dönemde tespit edilen hedef uygunsuzlukları durumunda gösterge bazlı kök neden analizleri yapılarak iyileştirmeler planlanmakta ve uygulanmaktadır.

Göstergelerin izlenmesinden sorumlu çalışanlara yılda 1 defa eğitim verilmektedir.

Düzeltici ve iyileştirici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar Özel Natural Clinic Tıp Merkezi kalite yönetim birimi tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde yürütülmekte, uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyet kapsamında ele alınmaktadır. Kalite yönetim birimi tarafından gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmaktadır.

Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıkların tespit edilmesi ve gerekli iyileştirmelerin yapılması amacıyla en az 3 ayda bir “Bina Turu” yapılmaktadır. Sağlıkta Kalite Standartları kapsamında hazırlanmış olan “Bina Turu Talimatı”na uygun şekilde yönetimi sağlanmaktadır. Bu süreçte bina turlarını yapacak bir ekip oluşturulur. Oluşturulan ekip, hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak tıp merkezinde yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmaktadır ve ekipte tıp merkezi yönetiminden en az bir kişi bulunmaktadır. Düzenli yapılan Bina Turu ile hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir niteliktetıp merkezi fiziki koşulları ve teknik altyapısını oluşturması sağlanmaktadır.

Tıp merkezi Kalite yönetim birimi sorumluluğunda Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) esas alınarak kurum içinde “Öz Değerlendirme” faaliyeti gerçekleştirilmektedir. SKS Tıp Merkezi seti kapsamında hazırlanmış olan prosedüre uygun şekilde yönetimi sağlanmaktadır. Bu süreçte kalite ile ilgili çalışmaların ve sonuçlarının mevcut olan düzenlemelere uygun olup olmadığına, bu düzenlemelerin etkinliğine ve hedeflere uygunluğuna dair tarafsız ve nesnel kanıtların ortaya çıkarılması, varsa uygunsuzlukların iyileştirilmesinin ve tekrarının önlenmesinin sağlanması amaçlanmaktadır.

Tıp merkezi büyüklüğü, yapısı gibi faktörler göz önünde bulundurularak, bir yıllık zaman dilimi içinde en az iki kez olacak şekilde, tıp merkezi tarafından belirlenecek sıklıkta ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

Öz değerlendirme öncesi;

• Öz değerlendirme ile ilgili ekip/ekipler belirlenir.
• Öz değerlendirme takvimi hazırlanır.
• Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilir.
• Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsayacak şekilde planlanır.

Üst yönetim, öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilir ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmaktadır.

• İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi tıp merkezimizde kurulmuş ve süreç aktif olarak Bakanlık entegrasyonu ile yürütülmektedir. Hasta ve çalışan güvenliğinde bir olumsuzluk yaşandığında bildirimler alınmakta ve kök neden analizi ile çözümlenmektedir.
• Hasta güvenliği ,Çalışan güvenliği, İlaç güvenliği, Cerrahi güvenliği,Laboratuvar güvenliği başlıklarında bildirimler yapılabilmekte ve tespit edilen uygunsuzluklar için iyileştirmeler planlanmaktadır.
• Yapılan bildirimler sonrası kök neden analizleri yapılmakta, süreci iyileştirmek ve farkındalık arttırmak için sık sık eğitimler ile desteklenmektedir.
• Tüm çalışanlarımız periyodik olarak bağışıklama kontrolleri yapılarak, olası bulaş risklerine göre korunmaları sağlanmaktadır.
• Tesis kaynaklı riskler minimalize edilerek hastalar için güvenli bir tedavi ortamı sağlanırken, çalışanlar içinde aynı hassasiyet ile sağlıklı çalışma alanları oluşturulmaktadır.

Hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği açısından korumak için, genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile 7/24 tıp merkezimiz kamera sistemi ile takip edilmektedir.

Acil durum kod sistemi olarak;

• Mavi Kod,
• Beyaz Kod,
• Kırmızı Kod,
• Pembe Kod,

Acil durumlara yönelik yılda bir eğitimler yapılmakta ve sonrası yapılan tatbikatlar ile işleyiş test edilmektedir.

Acil Durum ve Afet Yönetimi;

Afet ve acil durum yönetimi ekibinde görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmıştır. İlgili yasa düzenleyici tarafından yayınlanan yönetmelik ve kılavuzlara uygun olarak; afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik acil durum planı oluşturulmuştur. Acil durum ve afet durumlara yönelik tesis tahliye planı mevcuttur. Planlar; her yıl bir kalite yönetim birimi koordinasyonu ile yeniden gözden geçirilmektedir. Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmaktadır.

Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmaktadır. Tatbikat hedefleri belirlenmekte, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmektedir. Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler kalite birimi tarafından yapılmaktadır. Tıp merkezimizde depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda YORA’ya yönelik gerekli çalışmalar yapılmıştır. Tıp merkezi kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmuş hasta ve çalışanların güvenliği sağlanmakatadır.

Tatbikat Süreçleri

Acil durum ve afetlerde tesis tahliyesine yönelik “Tahliye Planı” bulunmaktadır. Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez “Bina Tahliye Tatbikatı” yapılmaktadır.

Bina Tahliye Tatbikatı; Yatan hasta klinik/servis tahliyesini de kapsayacak şekilde planlanır. Görüntü kayıtları tutulur. Raporu hazırlanır.

Acil durumda görev alacak çalışanlara acil durum ve afet planına yönelik eğitim verilmektedir.

Kurumda risk yönetim ekibi oluşturulmuştur. Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmıştır.Risk değerlendirme ekibi tarafından, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımı ile bölüm veya süreç bazında tehlikeler tanımlanmış ve riskler belirlenmektedir.

Kurum risk değerlendirme ve eylem planı doğrultusunda belirlenen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmektedir.Risklere yönelik yapılması gereken düzeltici ve iyileştirici faaliyetler, faaliyet sorumluları ve hedeflenen gerçekleştirme tarihleri kalite birimi tarafından takip edilmektedir. Risk yönetimi; fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik, psikososyal ve sunulan hizmetlere ilişkin tüm riskler İş Güvenliği Uzmanı tarafından hazırlanmış ve kalite birimi ile entegrasyonlu çalışmalar yürütülmektedir.

Bildirim Sistemi; sağlık tesislerinin ve profesyonellerinin tıbbi süreçlerde karşılaştıkları hataların bildirilmesi için geliştirilmiş bir platformdur. Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen (Ramak kala) ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak, bu olayları izlemek, bildirimlerin sonucunda bu olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak amacıyla kurulmuştur. Bildirimler bireysel ve kurumsal olarak yapılabilmektedir. Özel Natural Clinic Tıp Merkezi, hata yapanın değil, hatanın ortadan kaldırıldığı ilkesinin benimsendiği hasta ve çalışanın güvenliğinin esas alındığı bir sistem mevcuttur.

Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmış olup raporlama sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmaktadır.

Sistemin etkin ve etkili kullanımı için yılda en az 1 defa tüm kurum çalışanlarına;

• İstenmeyen Olan Bildirim Sistemi’nin amacı, önemi ve sorumluluklar
• Sistemin, çalışanların kendilerini güvende hissetmelerine yönelik kurgulanmış yapısı
• Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme amacının vurgulanması
• İstenmeyen Olan Bildirim Sisteminde hangi olayların bildirim kapsamında ele alınacağı
• Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik
• Örnek olaylar üzerinden, bildirim formlarını nasıl doldurulacağı
• Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi hususlarında eğitim verilmektedir.

Stratejik planda, stratejik amaçlara ulaşabilmek için belirlenmiş olan performans hedefleri, tıp merkezi Kalite Hedeflerini oluşturur. Özel Natural Clinic Tıp Merkezi’ndeki tüm birimler stratejik planı referans alarak, kendi birimleri için kalite hedeflerini ve bu hedeflere ulaşabilmek için yapacakları faaliyetlere ilişkin planlamayı içeren aksiyon planlarını hazırlarlar ve Kalite Yönetim Birimine iletir. Kalite hedefleri, aynı zamanda birim ile ilgili iş süreçlerinin performans göstergesidir. Kalite hedefleri; mümkün olduğunca ölçülebilir ve sayısal olarak ifade edilmeli, belirli bir zaman dilimini (yıllık veya çok yıllık) kapsamalıdır.

Birim hedeflerinin belirlenmesi, yayınlanması ve aksiyon planlarının oluşturulması, ilgili birim yöneticisi koordinasyonunda, kalite birimi tarafından gerçekleştirilir.

Kurum hedeflerinin ve aksiyon planları ile ilgili ilerlemelerin durumu, gelecek yıla ilişkin kararlar ocak ayında düzenlenen Kalite Yönetim Toplantısı ile değerlendirilir,yeni hedefler belirlenir ve gerekli olması durumunda revize edilir.

Kalite organizasyon yapısında bulunan komiteler ‘‘Komite İşleyiş Prosedürü’’ne uygun olarak görev, yetki ve sorumluluklarında belirtilen konuları Kalite Yönetim Birimi tarafından belirtilen tarihlerde toplanarak değerlendirir ve kararlarını alırlar.

⇒Kalite sorumluluları; en az üç ayda bir kez olmak üzere bir araya gelip Kalite Yönetim Toplantısı yaparak;süreçleri değerlendirir ve ilgili dönemlerdeki sorunları paylaşırlar.

Kurum Politikaları, Kalite Yönetim Toplantılarında yeterlilik, uygunluk ve güncellik açısından gözden geçirilir. Değişiklik ihtiyacı tespit edilmesi durumunda revize edilir.

Kurum kalite politikası üst yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenir.