Kwaliteitsmanagementsysteem

• Bepaalt en adviseert de noodzakelijke elementen opdat de Kwaliteitsmanagementafdeling een kwaliteitsbeleid opstelt dat de gehele werking beheerst en de continuïteit ervan waarborgt, en volgt binnen een programma de vastgestelde kwaliteitsnormen, de inspanningen om deze te bereiken en de details van de door te voeren wijzigingen.
• Neemt deel aan en beheert de tweemaal per jaar geplande zelfevaluaties.
• Volgt en beheert de processen met betrekking tot het Meldingssysteem voor Ongewenste Gebeurtenissen.
• Bepaalt de te nemen verbeterstappen door periodiek statistische gegevens te verzamelen en te evalueren met betrekking tot de mate waarin foutieve of onvolledige werkprocessen voldoen aan het vooraf beoogde kwaliteitsniveau.
• Zorgt voor de coördinatie van de in het kader van SKS uitgevoerde werkzaamheden.
• Volgt de werkzaamheden met betrekking tot de organisatiedoelen en -doelstellingen.
• Beheert processen die in overeenstemming zijn met risicobeheer.
• Beheert de werkzaamheden gericht op het beoordelen en verbeteren van de meningen en suggesties van patiënten en medewerkers (zoals verbeterwerkzaamheden naar aanleiding van feedback en het verzamelen van feedback van patiënten en medewerkers).
• Zorgt voor het documentbeheer in het kader van SKS.
• Beheert processen aan de hand van kwaliteitsindicatoren.
• Volgt de actuele ontwikkelingen van ons Ministerie.
• Neemt als lid deel aan de in het kader van SKS aangewezen commissies.
• De Verantwoordelijke Directeur voert de overige toegewezen taken uit.⇒De kwaliteitsmanagementafdeling is niet zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van alle SKS-gerelateerde processen. De kwaliteitswerkzaamheden die binnen het werkterrein van de afdelingen moeten worden uitgevoerd, vallen onder de verantwoordelijkheid van alle medewerkers van de betreffende afdeling.Het takenpakket van het Kwaliteitsmanagementcomité is vastgelegd.

Met betrekking tot patiëntveiligheid gerichte werkzaamheden zijn zodanig gedefinieerd dat zij ten minste de onderstaande onderwerpen omvatten.

• Correcte identificatie van patiënten
• Waarborgen van medicatieveiligheid
• Het verminderen van valrisico's o Het waarborgen van de privacy van de patiënt
• Veilig transport van patiënten
• Het waarborgen van informatiebeveiliging
• Het voorkomen van infecties

Gericht op de veiligheid van medewerkers gerichte werkzaamheden zijn zodanig gedefinieerd dat zij ten minste de onderstaande punten omvatten.

• Zorgen voor en opvolgen van aanpassingen die zijn afgestemd op de gezondheidstoestand en behoeften van medewerkers met een bijzondere situatie (zoals zwangere, borstvoedende, gehandicapte of chronisch zieke medewerkers)
• Het beoordelen van feedback van medewerkers (zoals suggesties en klachten)
• In het kader van de geldende regelgeving, met betrekking tot de werkzaamheden op het gebied van arbeidsveiligheid en -gezondheid binnen de instelling;

⇒ Opvolging van de risicobeoordeling gericht op medewerkers ⇒ Opvolging van verbeteractiviteiten gericht op de in het kader van medewerkersveiligheid vastgestelde risico's ⇒ Voorbereiding en opvolging van het gezondheidstoezichtprogramma

Met betrekking tot opleidingsbeheer gerelateerde werkzaamheden moeten ten minste de onderstaande onderwerpen omvatten:

• Trainingen kwaliteitsnormen in de gezondheidszorg
• Interne trainingen en introductietrainingen

Gericht op faciliteitsveiligheid, gerichte werkzaamheden zijn zodanig gedefinieerd dat zij ten minste de onderstaande onderwerpen omvatten.

• Het waarborgen van de veiligheid van leven en eigendom in het medisch centrum
• Werkzaamheden op het gebied van ramp- en noodsituatiebeheer
• Werkzaamheden op het gebied van afvalbeheer en het beheer van gevaarlijke stoffen”

Elk jaar in december wordt door de Kwaliteitsmanagementafdeling een 'Kwaliteitsplan' opgesteld en, ter uitvoering, meegedeeld aan de Verantwoordelijke Directeur van het medisch centrum en de Kwaliteitsverantwoordelijken per Afdeling.

In het medisch centrum is er een “Documentbeheersysteem” met als doel het plannen en schriftelijk vastleggen van de processen behorend bij de werkwijzen, het uitvoeren van de werkwijzen conform de schriftelijke regels, en het effectief beheren van de kwaliteitswerkzaamheden. Het beheer hiervan gebeurt conform de “Documentbeheerprocedure” die is opgesteld in het kader van de Kwaliteitsnormen in de Gezondheidszorg; er is een documentsysteem binnen het kwaliteitssoftwaresysteem om ervoor te zorgen dat alle medewerkers op de werkvloer op de hoogte zijn van opgestelde/herziene documenten. Voor een beheersbaar “Documentbeheersysteem” in ons medisch centrum is de “Documentbeheerrichtlijn” van het Ministerie van Volksgezondheid als uitgangspunt genomen en is de systeeminfrastructuur op basis van deze richtlijn opgezet.

In ons medisch centrum worden de indicatoren opgevolgd die zijn opgenomen in de SKS-onderdelen Afdelingsgebonden Indicatoren en Klinische Indicatoren; daarnaast worden, rekening houdend met de structuur van het medisch centrum, het patiëntenprofiel en de prioriteiten, ook de “Instellingsgebonden Indicatoren” opgevolgd die zijn vastgesteld samen met de afdelingshoofden en de kwaliteitsverantwoordelijken van de afdelingen. In dit proces worden gegevens over de indicatoren verzameld en, met een frequentie die per indicator is vastgesteld, geanalyseerd; op basis van de analyses worden de nodige verbeteracties gepland en uitgevoerd.

In ons Particulier Natural Clinic Medisch Centrum worden, in overeenstemming met de SKS-Richtlijn voor Indicatorenbeheer, werkzaamheden voor het verkrijgen en analyseren van gegevens die als basis dienen voor metingen, voortgezet volgens een benadering van continue VERBETERING van de kwaliteit. Volgens de normen van het Ministerie van Volksgezondheid van de T.C. zijn, met als doel de toereikendheid en de naleving van de normen van onze diensten te meten, indicatoronderwerpen en doelstellingen vastgesteld die aansluiten bij het werkterrein en de praktijken van de organisatie.

Indicatoren worden met bepaalde tussenpozen gemeten en per kwartaal door de indicatorverantwoordelijken beoordeeld en geanalyseerd. Deze resultaten worden gedeeld met het topmanagement. Indien in het kwartaal doelafwijkingen bij het indicatorbeheer worden vastgesteld, worden per indicator hoofdoorzaakanalyses uitgevoerd en worden verbeteringen gepland en doorgevoerd.

Medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het monitoren van de indicatoren krijgen jaarlijks één keer een training.

De werkzaamheden die onder corrigerende en verbeterende activiteiten vallen, worden uitgevoerd binnen de door de Kwaliteitsmanagementafdeling van het Particulier Natural Clinic Medisch Centrum vastgestelde regels; verbeterwerkzaamheden die worden uitgevoerd naar aanleiding van tekortkomingen, worden indien nodig behandeld als corrigerende en verbeterende activiteiten. Van de door de Kwaliteitsmanagementafdeling uitgevoerde verbeterwerkzaamheden worden registraties bijgehouden.

Om tekortkomingen op het gebied van fysieke gesteldheid en werking vast te stellen en de nodige verbeteringen door te voeren, wordt minstens eens per 3 maanden een "Gebouwrondgang" uitgevoerd. Het beheer hiervan gebeurt in overeenstemming met de "Instructie voor de Gebouwrondgang", opgesteld in het kader van de Kwaliteitsnormen in de Gezondheidszorg (SKS). In dit proces wordt een team samengesteld dat de gebouwrondgangen uitvoert. Dit team wordt, rekening houdend met de diversiteit van de diensten, zodanig samengesteld dat de doeltreffendheid, continuïteit en systematiek van de in het medisch centrum uitgevoerde werkzaamheden wordt gewaarborgd, en bevat ten minste één lid van het management van het medisch centrum. Door de regelmatig uitgevoerde Gebouwrondgang wordt gewaarborgd dat de fysieke omstandigheden en technische infrastructuur van het medisch centrum voor patiënten, familieleden en medewerkers continu, veilig en makkelijk toegankelijk zijn.

Onder verantwoordelijkheid van de Kwaliteitsmanagementafdeling van het medisch centrum wordt, op basis van de Kwaliteitsnormen in de Gezondheidszorg (SKS), intern een “Zelfevaluatie” uitgevoerd. Het beheer hiervan gebeurt volgens de procedure die is opgesteld in het kader van de SKS-set voor Medische Centra. In dit proces wordt beoogd onpartijdig en objectief bewijs te verzamelen over de vraag of de kwaliteitswerkzaamheden en -resultaten in overeenstemming zijn met de bestaande regelgeving, over de doeltreffendheid van deze regelgeving en de mate waarin de doelstellingen worden gehaald, en om eventuele afwijkingen te verbeteren en herhaling ervan te voorkomen.

Rekening houdend met factoren zoals de omvang en structuur van het medisch centrum, moet dit minstens twee keer per jaar plaatsvinden, met een door het medisch centrum te bepalen frequentie en op regelmatige tussenpozen.

Vóór de zelfevaluatie;

• Het/de team(s) voor de zelfevaluatie wordt/worden vastgesteld.
• De kalender van de zelfevaluatie wordt opgesteld.
• De afdelingen worden vooraf geïnformeerd over de kalender van de zelfevaluatie.
• De zelfevaluatie wordt zodanig gepland dat alle SKS-onderdelen worden gedekt.

De directie wordt geïnformeerd over de tijdens de zelfevaluatie geconstateerde afwijkingen, en de nodige verbeteracties worden uitgevoerd.

• Het Meldingssysteem voor Ongewenste Gebeurtenissen is ingevoerd binnen ons medisch centrum en wordt actief uitgevoerd in integratie met het Ministerie. Wanneer zich een probleem voordoet met betrekking tot patiënt- en medewerkersveiligheid, worden meldingen ontvangen en opgelost door middel van kernoorzaakanalyse.
• Er kunnen meldingen worden gedaan onder de titels Patiëntveiligheid, Veiligheid van medewerkers, Medicatieveiligheid, Chirurgische veiligheid en Laboratoriumveiligheid, en voor geconstateerde tekortkomingen worden verbeteringen gepland.
• Na de gedane meldingen worden oorzaakanalyses uitgevoerd, en om het proces te verbeteren en het bewustzijn te vergroten, wordt dit regelmatig ondersteund met trainingen.
• Al onze medewerkers ondergaan periodiek immunisatiecontroles, zodat zij beschermd zijn tegen mogelijke besmettingsrisico's.
• Terwijl faciliteitsgerelateerde risico's tot een minimum worden beperkt om een veilige behandelomgeving voor patiënten te waarborgen, worden met dezelfde zorgvuldigheid ook gezonde werkruimtes voor medewerkers gecreëerd.

Om de veiligheid van leven en eigendom van patiënten en medewerkers te beschermen, worden de algemene ruimtes 24/7 gevolgd via het camerasysteem van ons medisch centrum.

Als noodsituatie-codesysteem;

• Blauwe Code,
• Witte Code,
• Rode Code,
• Roze Code,

Er worden jaarlijks trainingen gehouden gericht op noodsituaties, en met de daaropvolgende oefeningen wordt de werking getest.

Noodsituatie- en rampenbeheer;

Medewerkers die deel zullen uitmaken van het team voor ramp- en noodsituatiebeheer worden samen met hun vervangers aangewezen en hun verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. In overeenstemming met de door de bevoegde regelgever gepubliceerde regelgeving en richtlijnen is een noodplan opgesteld voor de vastgestelde risico's met betrekking tot rampen en noodsituaties. Er is een ontruimingsplan voor de faciliteit bij noodsituaties en rampen. De plannen worden jaarlijks herzien onder coördinatie van de Kwaliteitsmanagementafdeling. Bij verdiepingsingangen of liftuitgangen zijn plattegronden met het noodplan per verdieping aanwezig.

Met deelname van de medewerkers wordt minstens eenmaal per jaar een gebouwontruimingsoefening gehouden. Er worden doelstellingen voor de oefening vastgesteld en deze wordt herhaald totdat een succesvolle oefening is uitgevoerd. De tijdens de oefening geconstateerde tekortkomingen worden door de Kwaliteitsafdeling verbeterd. Op basis van de in ons medisch centrum uitgevoerde risicobeoordeling voor aardbevingen zijn de nodige werkzaamheden met betrekking tot YORA uitgevoerd. Rekening houdend met de capaciteit van het medisch centrum en de effectiviteit van de te gebruiken methode is een doeltreffend brandblussysteem opgezet, waarmee de veiligheid van patiënten en medewerkers wordt gewaarborgd.

Oefenprocessen

Er is een “Ontruimingsplan” voor de ontruiming van de faciliteit bij noodsituaties en rampen. Met deelname van de medewerkers wordt minstens één keer per jaar een “Gebouwontruimingsoefening” gehouden.

Gebouwontruimingsoefening; Wordt gepland zodat ook de ontruiming van de kliniek/afdeling voor opgenomen patiënten wordt meegenomen. Beeldopnames worden bewaard. Het rapport wordt opgesteld.

Medewerkers die tijdens een noodsituatie een taak zullen vervullen, krijgen een training over het noodsituatie- en rampenplan.

Binnen de organisatie is een risicobeheerteam opgericht. De taken en verantwoordelijkheden voor het actief uitvoeren en rapporteren van risicobeheerwerkzaamheden zijn vastgelegd. Het risicobeoordelingsteam identificeert, met deelname van de betreffende afdelingsverantwoordelijken en medewerkers, gevaren per afdeling of proces en stelt de risico's vast.

Op basis van de risicobeoordeling en het actieplan van de organisatie worden verbeteringswerkzaamheden uitgevoerd. De correctieve en verbeterende maatregelen die nodig zijn voor risico's, de verantwoordelijken voor deze activiteiten en de beoogde uitvoeringsdata worden gevolgd door de kwaliteitsafdeling. Risicobeheer; alle risico's met betrekking tot fysieke, chemische, biologische, ergonomische, psychosociale aspecten en de geleverde diensten zijn opgesteld door de Arbeidsveiligheidsdeskundige, en de werkzaamheden worden in samenwerking met de kwaliteitsafdeling uitgevoerd.

Het Meldingssysteem is een platform dat is ontwikkeld om fouten te melden die zorginstellingen en zorgprofessionals tijdens medische processen tegenkomen. Het is opgezet om de melding mogelijk te maken van ongewenste gebeurtenissen die de veiligheid van patiënten en medewerkers kunnen bedreigen — zowel bijna-incidenten (die op het laatste moment niet plaatsvonden) als daadwerkelijk opgetreden gebeurtenissen — deze gebeurtenissen te volgen en ervoor te zorgen dat naar aanleiding van de meldingen de nodige maatregelen worden genomen. Meldingen kunnen zowel individueel als op organisatieniveau worden gedaan. Particulier Natural Clinic Medisch Centrum hanteert een systeem waarin niet degene die de fout maakt, maar het wegnemen van de fout centraal staat, met de veiligheid van patiënt en medewerker als uitgangspunt.

Het systeem is zodanig ontworpen dat medewerkers zich veilig voelen; wanneer de betreffende gebruiker tijdens het meldingsproces om vertrouwelijkheid vraagt, wordt het vertrouwelijkheidsbeginsel toegepast, met name in de fasen van rapportage en het delen van rapporten.

Voor een doeltreffend en efficiënt gebruik van het systeem wordt aan alle medewerkers van de organisatie ten minste 1 keer per jaar;

• Het doel, belang en de verantwoordelijkheden van het Meldingssysteem voor Ongewenste Gebeurtenissen
• De structuur van het systeem, die is opgezet om medewerkers zich veilig te laten voelen
• Benadrukken van de focus van het systeem op leren van fouten en het doel van continue verbetering
• Welke gebeurtenissen binnen het Meldingssysteem voor Ongewenste Gebeurtenissen worden behandeld
• De wijze van melden, de na te leven regels en de vertrouwelijkheid
• Hoe meldingsformulieren moeten worden ingevuld, aan de hand van voorbeeldsituaties
• Er wordt training gegeven over hoe meldingen worden beoordeeld en geanalyseerd.

In het strategisch plan vormen de vastgestelde prestatiedoelen, met het oog op het bereiken van de strategische doelstellingen, de Kwaliteitsdoelstellingen van het medisch centrum. Alle afdelingen binnen Particulier Natural Clinic Medisch Centrum stellen, met het strategisch plan als referentie, hun eigen kwaliteitsdoelstellingen op, samen met actieplannen die de planning bevatten van de activiteiten die nodig zijn om deze doelstellingen te bereiken, en delen deze met de Kwaliteitsmanagementafdeling. Kwaliteitsdoelstellingen vormen tevens de prestatie-indicator van de bijbehorende werkprocessen. Kwaliteitsdoelstellingen moeten zo veel mogelijk meetbaar en numeriek uitgedrukt worden, en een bepaalde tijdsperiode (jaarlijks of meerjarig) omvatten.

Het vaststellen en publiceren van de afdelingsdoelstellingen en het opstellen van actieplannen wordt, in coördinatie met de betreffende afdelingsmanager, uitgevoerd door de Kwaliteitsafdeling.

De voortgang van de organisatiedoelstellingen en actieplannen, evenals beslissingen voor het komende jaar, worden geëvalueerd tijdens de in januari georganiseerde Kwaliteitsmanagementvergadering; nieuwe doelstellingen worden vastgesteld en indien nodig herzien.

De commissies binnen de Kwaliteitsorganisatiestructuur komen, conform de 'Procedure voor de Werking van Comités', op door de Kwaliteitsmanagementafdeling vastgestelde data bijeen om de in hun taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden genoemde onderwerpen te evalueren en hun besluiten te nemen.

⇒De kwaliteitsverantwoordelijken komen minstens één keer per drie maanden samen voor een Kwaliteitsmanagementvergadering; zij evalueren de processen en bespreken de problemen van de betreffende periode.

Het organisatiebeleid wordt tijdens de Kwaliteitsmanagementvergaderingen beoordeeld op toereikendheid, geschiktheid en actualiteit. Indien er behoefte aan wijziging wordt vastgesteld, wordt het herzien.

Het kwaliteitsbeleid van de organisatie moet door het topmanagement worden goedgekeurd; bij een wijziging in het management wordt het opnieuw beoordeeld en wordt de toezegging vernieuwd.