质量管理体系

• 确定并提出质量管理部制定贯穿整体运行的质量政策及保障其持续性所需的各项要素，并按计划跟踪既定质量标准、为达成该标准所开展的工作，以及拟进行变更的具体细节。
• 参与并管理每年安排两次的自我评估。
• 跟进并管理与不良事件报告系统相关的各项流程。
• 为确保存在错误或不完善的工作流程符合预先设定的质量水平，定期收集并评估统计数据，确定后续应开展的改进步骤。
• 确保SKS框架内所开展工作的协调。
• 跟进与机构宗旨及目标相关的各项工作。
• 管理符合风险管理要求的各项流程。
• 管理针对患者与员工意见及建议的评估与改进相关工作（如反馈改进工作、患者与员工反馈的收集等）。
• 确保SKS框架内的文件管理。
• 依据质量指标管理各项流程。
• 密切关注本部最新动态。
• 作为成员参与SKS框架内所规定的各委员会。
• 责任院长履行其被赋予的其他职责。⇒质量管理部并非负责亲自实施与SKS相关的全部流程。各部门业务范畴内须开展的质量工作，是该部门全体员工的责任。质量管理委员会的职责范畴已予界定。

患者安全 相关工作已界定为至少涵盖以下内容。

• 患者身份的正确核实
• 用药安全的保障
• 降低跌倒相关风险 ○ 保障患者隐私
• 患者的安全转运
• 信息安全的保障
• 感染的预防

员工安全 相关工作已界定为至少涵盖以下事项。

• 确保并跟进针对具有特殊状况的员工（如孕妇、哺乳期女性、残障人士、慢性病患者等）健康状况与需求所做出的相应安排
• 员工反馈（如建议、投诉）的评估
• 依照相关法规，在其内部开展的职业健康与安全服务相关工作中；

⇒ 跟进针对员工的风险评估工作 ⇒ 跟进针对员工安全范畴内已识别风险的改进措施 ⇒ 健康监测计划的制定与跟进

教育管理 相关工作应至少涵盖以下内容进行界定：

• 医疗质量标准培训
• 在职培训与入职适应培训

设施安全 相关工作已界定为至少涵盖以下内容。

• 医疗中心人身及财产安全的保障
• 灾害与紧急情况管理工作
• 废弃物管理工作及危险物质管理”

每年12月，由质量管理部制定“质量计划”，并提交本医疗中心责任院长及各科室质量负责人予以实施。

本医疗中心设有“文件管理系统”，旨在对各项操作流程进行规划并形成书面文件、确保各项操作按照书面规定执行，并确保质量工作得到有效管理。其管理依照医疗质量标准范畴内制定的《文件管理规程》进行，并设有质量软件文件系统，以确保现场全体员工知悉已制定/修订的文件。为建立可管理的“文件管理系统”，本医疗中心参照卫生部制定的《文件管理指南》，并以该指南为基础搭建了系统架构。

本医疗中心跟踪SKS《科室层面指标》及《临床指标》部分所列指标，同时综合考虑医疗中心的架构、患者概况及优先事项，跟踪由科室负责人与科室质量负责人共同确定的“机构层面指标”。在此过程中收集相关指标数据，并按照依据其特性所确定的周期对数据进行分析；根据分析结果规划并实施必要的改进措施。

在我们的私立Natural Clinic医疗中心，与SKS指标管理指南相符的测量所需数据的获取与分析工作，正以持续改进的质量理念不断推进。为衡量我们所提供服务在土耳其卫生部标准下的充分性及与标准的符合程度，已依据本机构业务范畴及运作方式确定了相应的指标项目与目标。

各项指标按一定周期进行测量，并由指标负责人每季度进行评估与分析。相关结果将与高层管理共享。在指标管理中，若季度内发现目标不符合项，将基于该指标开展根本原因分析，并规划与实施相应改进措施。

对负责监测各项指标的员工每年提供一次培训。

纳入纠正与改进措施范畴的各项工作，均在私立Natural Clinic医疗中心质量管理部所制定的规则框架内开展；针对不符合项所进行的改进工作，必要时纳入纠正与改进措施范畴处理。质量管理部所开展的各项改进工作均予以记录留存。

为发现与物理状况及运行相关的各类问题并进行必要改进，至少每3个月开展一次“建筑巡查”。依照《医疗质量标准》范畴内制定的《建筑巡查规程》进行管理。为此设立一支负责建筑巡查的小组。该小组的组建充分考虑服务的多样性，以确保医疗中心各项工作的有效性、连续性与系统性，且小组中至少有一名医疗中心管理层人员。通过定期开展的建筑巡查，确保医疗中心的物理条件与技术基础设施对患者、患者家属及员工而言具备持续性、安全性及易于抵达的特点。

本医疗中心质量管理部以医疗质量标准（SKS）为依据，在机构内部开展“自我评估”活动。其管理依照SKS医疗中心套装范畴内制定的规程进行。此过程旨在就质量相关工作及其成果是否符合现行规定、这些规定的有效性及与目标的符合程度，提出客观公正的证据，并对可能存在的不符合项进行改进，防止其再次发生。

综合考虑医疗中心规模、结构等因素，应在一年时间内至少进行两次，并按本医疗中心确定的频率及固定间隔定期开展。

自我评估前；

• 确定负责自我评估的小组。
• 制定自我评估日程安排。
• 各科室将提前获知自我评估日程安排。
• 自我评估的规划将涵盖SKS所有部门。

高层管理将获知自我评估结果所发现的不符合项，并开展必要的改进工作。

• 不良事件报告系统已在本医疗中心建立，并与卫生部系统积极对接运行。当患者与员工安全出现不良情况时，将接收报告并通过根本原因分析加以解决。
• 可就患者安全、员工安全、用药安全、手术安全、实验室安全等标题提交报告，并针对发现的不符合项规划相应改进措施。
• 报告提交后将开展根本原因分析，并通过频繁的培训予以支持，以改进流程并提升意识。
• 对全体员工定期进行免疫检查，依据可能存在的传播风险为其提供防护。
• 在将设施相关风险降至最低、为患者提供安全治疗环境的同时，以同等重视程度为员工营造健康的工作场所。

为保护患者与员工的人身及财产安全，公共区域通过监控摄像头由本医疗中心监控系统进行7天24小时不间断监视。

作为紧急情况代码系统；

• 蓝色代码，
• 白色代码，
• 红色代码，
• 粉色代码，

针对紧急情况每年开展一次培训，并通过后续演练检验运行机制。

紧急情况与灾害管理；

灾害与紧急情况管理小组的成员及其替补人员均已确定，各自职责已予界定。依照相关立法机关发布的法规与指南，针对灾害与紧急情况中已识别的风险，制定了应急预案。设有针对紧急情况与灾害情形的设施疏散计划。各项计划每年在质量管理部的协调下重新审阅。楼层入口或电梯出口处均设有本楼层应急预案示意图。

每年至少组织员工参与一次设施疏散演练。设定演练目标，并反复进行直至演练取得成功。演练中发现的不符合项，由质量部门开展相应改进。根据本医疗中心针对地震所做的风险评估，已就YORA开展了必要工作。综合考虑医疗中心规模及所采用方法的有效性，已建立高效的灭火系统，以保障患者与员工的安全。

演练流程

针对紧急情况与灾害情形下的设施疏散，制定有《疏散计划》。每年至少组织员工参与一次“建筑物疏散演练”。

建筑物疏散演练； 住院患者的临床/病区疏散也包含在计划之内。保留影像记录。编写报告。

对将在紧急情况下承担任务的员工，就紧急情况与灾害计划提供相应培训。

本机构已设立风险管理小组。已明确积极开展风险管理工作及进行报告的职责与义务。风险评估小组在相关科室负责人及员工的参与下，按科室或流程识别危害因素并确定相应风险。

依据机构风险评估及行动计划所确定的各项改进工作正在开展。针对各类风险须采取的纠正与改进措施、相应责任人及预定完成日期，均由质量部门进行跟踪。风险管理方面，涉及物理、化学、生物、人体工学、社会心理及所提供服务相关的一切风险，均由职业安全专家编制，并与质量部门开展一体化协作。

报告系统是为医疗机构及其专业人员报告在医疗流程中遇到的差错而开发的一个平台。其设立目的在于，对可能威胁患者与员工安全、险些发生但最终未发生的（未遂事件）或已经发生的不良事件进行报告，对这些事件进行追踪，并根据报告结果针对这些事件采取必要的改进措施。报告可以以个人或机构名义提交。私立Natural Clinic医疗中心秉持“重在消除差错而非追究过错者”的原则，建立了以患者与员工安全为根本的体系。

该系统的设计使员工能够感到安全；在报告流程中，若相关用户提出保密要求，将在报告及报告共享环节尤其执行保密原则。

为使系统得到高效有效的使用，每年至少一次对本机构全体员工进行；

• 不良事件报告系统的目的、重要性及职责
• 该系统旨在使员工感到安全所设计的架构
• 强调该系统以从差错中学习及持续改进为核心目标
• 不良事件报告系统中哪些事件应纳入报告范畴
• 报告的提交方式、须遵守的规则及保密事项
• 通过典型案例说明如何填写报告表格
• 就报告如何被评估与分析等一般性事项提供培训。

战略规划中为实现战略目标所设定的绩效目标，构成本医疗中心的质量目标。私立Natural Clinic医疗中心所有部门均以战略规划为参照，制定各自部门的质量目标及为实现这些目标所需开展活动的行动计划，并提交质量管理部。质量目标同时也是相关部门业务流程的绩效指标。质量目标应尽可能可衡量并以数值形式表达，并须涵盖特定时间段（年度或多年度）。

各部门目标的确定、公布及行动计划的制定，由质量部门在相关部门负责人的协调下完成。

机构目标及行动计划相关进展情况，以及有关下一年度的决策，将通过每年1月召开的质量管理会议进行评估，确定新的目标，并在必要时进行修订。

质量组织架构中的各委员会依照《委员会运作规程》，就其职责、权限与义务中所列事项，在质量管理部指定的日期召开会议进行评估并做出决议。

⇒质量负责人员至少每三个月召开一次质量管理会议，对各项流程进行评估，并就相应期间内出现的问题进行交流。

机构政策将在质量管理会议上从充分性、适宜性及时效性方面进行审阅。若发现需要变更，将予以修订。

机构质量政策须经高层管理批准；若管理层发生变更，将重新审阅并更新相应承诺。