自我评估计划

我们依据医疗认证标准(SAS)和医疗质量标准(SKS)制定的2026年自我评估计划。

2026年SAS自我评估计划

31 个部分

内容: 依据SAS门诊服务标准集各项标准需编制的文件(程序、规程、表单、会议决议、DİF及分析)及其实施情况

1. 管理与组织

  • 组织结构

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 高层管理
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人 · 责任院长
    时长
    1小时
  • 基本目标与政策

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 高层管理
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人 · 科室负责人(科室目标计划)
    时长
    1小时
  • 质量管理架构

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人
    时长
    1小时
  • 文件管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 所有部门
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人(质量文件负责人)
    时长
    1小时
  • 不良事件报告系统

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 所有部门
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人 · 患者安全委员会
    时长
    1小时
  • 风险管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / İSG / 所有部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    İSG专员(科室质量负责人) · 科室负责人
    时长
    1小时
  • 培训管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 培训部 / 现场巡查
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    培训护士(科室质量负责人) · 培训管理委员会
    时长
    1小时
  • 社会责任

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人
    时长
    1小时
  • 企业传播

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 患者服务(登记-前台) / 信息技术部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人 · 行政事务经理
    时长
    1小时

2. 绩效衡量与质量改进

  • 指标监测

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 指标责任部门
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人 · 指标负责人
    时长
    1小时

3. 健康的职场生活

  • 人力资源管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    人力资源部 / 所有部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    人力资源经理 · 培训护士(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 员工健康与安全

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门 / İSG
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    培训护士(科室质量负责人) · İSG专员、职业健康医师(外部服务)
    时长
    1/2个工作日

4. 患者体验

  • 基本患者权利

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 患者服务(登记-前台) / 外科观察室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者权益负责人(门诊负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 患者安全

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 手术室 / 外科观察室 / 急诊室 / 口腔与牙科 / 植发
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者权益负责人 · 医疗护理服务经理 · 患者安全委员会
    时长
    1/2个工作日
  • 患者反馈

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    患者权利部门 / 患者服务(登记-前台)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者权益负责人
    时长
    1/2个工作日
  • 服务获取

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    患者服务(登记-前台) / 门诊 / 建筑入口及指引标识
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者权益负责人(门诊负责人) · 行政事务经理
    时长
    1/2个工作日

5. 医疗服务

  • 感染的预防

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    感染控制护士(科室质量负责人) · 感染控制委员会
    时长
    1/2个工作日
  • 消毒灭菌管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    消毒灭菌室 / 使用无菌物品的部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    消毒灭菌室负责人 · 感染控制护士
    时长
    1/2个工作日
  • 药品管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    医疗物资仓库(药品及耗材库) / 门诊 / 急诊室 / 外科观察室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    医疗物资仓库负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 患者护理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 外科观察室 / 口腔与牙科 / 植发 / 医学美容
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    医疗护理服务经理 · 外科观察室责任护士 · 牙科及植发科负责人
    时长
    1/2个工作日
  • 安全手术

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    手术室 / 口腔与牙科(外科操作)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    手术室责任护士(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 放射安全

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    影像室(全景片 / 根尖片 / 牙科断层扫描) / 手术室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    辐射防护负责人 · 放射安全委员会
    时长
    1/2个工作日
  • 检验服务

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    实验室 / 采样区(高级检验为外部服务)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    实验室负责人
    时长
    1/2个工作日
  • 急救医疗服务

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    急诊室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    急诊室负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日

6. 支持服务

  • 酒店式服务

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门 / 布草收集-交接区 / 餐食供应区(服务采购)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    行政主管 - 综合行政服务(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 设施管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    技术维修部 / 生物医学设备 / 全院设施(发电机、UPS、水箱、医用气体)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    技术维修负责人(科室质量负责人) · 设施安全委员会
    时长
    1/2个工作日
  • 废弃物管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门 / 临时废物存放间
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    废物管理负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 信息管理(含病案与档案)

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    信息技术部 / 服务器机房 / 病案与档案
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    信息技术负责人(科室质量负责人) · 患者登记人员(病案与档案)
    时长
    1/2个工作日
  • 物资与设备管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    医疗物资仓库 / 生物医学设备 / 使用设备的部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    生物医学设备负责人(科室质量负责人) · 医疗物资仓库负责人
    时长
    1/2个工作日
  • 外部资源使用(外包)

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 采购(餐饮、布草、实验室、义齿技工室、İSG服务采购)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    采购经理 · 行政事务经理
    时长
    1/2个工作日

7. 紧急情况与灾害管理

  • 应急管理

    计划日期
    01.09.2026-03.09.2026
    实际日期
    01.09.2026-03.09.2026
    方式
    SAS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门 / 现场巡查(紧急出口、集合点、消防设备)
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    İSG专员(科室质量负责人) · 应急小组
    时长
    2小时

2026年SKS自我评估计划

26 个部分

内容: 依据质量标准需编制的文件(程序、规程、表单、会议决议、DİF及分析)及其实施情况

机构服务

  • 机构架构

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    01.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人
    时长
    1小时
  • 质量管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    01.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人
    时长
    1小时
  • 文件管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    01.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人(质量文件负责人)
    时长
    1小时
  • 风险管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    01.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / ISG / 所有部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    İSG专员(科室质量负责人)
    时长
    1小时
  • 紧急情况与灾害管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    01.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 现场巡查
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    İSG专员(科室质量负责人)
    时长
    2小时
  • 培训管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    01.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部 / 现场巡查
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    培训护士(科室质量负责人)
    时长
    1小时

以患者与员工为中心的服务

  • 患者体验

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    02.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 外科观察室 / 急诊室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者权益负责人(门诊负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 服务获取

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    02.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 外科观察室 / 急诊室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者权益负责人(门诊负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 健康的职场生活

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    03.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    培训护士(科室质量负责人) · 人力资源经理
    时长
    1/2个工作日

医疗服务

  • 感染的预防

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    03.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    感染控制护士(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 清洁、消毒与灭菌服务

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    06.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    消毒灭菌室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    消毒灭菌室负责人 · 感染控制护士
    时长
    1/2个工作日
  • 药品管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    06.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 外科观察室 / 急诊室 / 医疗物资仓库
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    医疗物资仓库负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 患者护理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    07.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 外科观察室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    医疗护理服务经理
    时长
    1/2个工作日
  • 放射安全

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    07.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    影像室 / 手术室 / 门诊
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    辐射防护负责人
    时长
    1/2个工作日
  • 急诊室

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    08.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    急诊室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    急诊室负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 手术室

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    08.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    手术室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    手术室责任护士(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 医学实验室

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    09.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    实验室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    实验室负责人
    时长
    1/2个工作日

支持服务

  • 设施管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    09.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    技术维修部 / 生物医学设备 / 相关部门
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    技术维修负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 酒店式服务

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    10.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    门诊 / 外科观察室 / 餐食供应区 / 布草收集-交接区
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    行政主管 - 综合行政服务(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 信息管理系统

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    10.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    信息技术部
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    信息技术负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 物资与设备管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    11.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    医疗物资仓库 / 无菌物品库
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    生物医学设备负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 病案与档案服务

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    11.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    档案室
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    患者登记人员(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 废弃物管理

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    13.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    所有部门 / 废物存放间
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    废物管理负责人(科室质量负责人)
    时长
    1/2个工作日
  • 外部资源使用(外包)

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    13.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    质量管理负责人 · 自我评估小组成员(委员会及小组名单)
    被评估人
    采购经理 · 质量管理负责人
    时长
    1/2个工作日

指标管理

  • 指标监测

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    14.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人
    时长
    1/2个工作日
  • 质量指标

    计划日期
    01.07.2026-10.07.2026 · 21.12.2026-25.12.2026
    实际日期
    14.07.2026
    方式
    SKS标准清单 · 现场巡查及文件检查
    地点
    质量管理部
    评估人
    自我评估小组成员(交叉评估;委员会及小组名单)
    被评估人
    质量管理负责人
    时长
    1/2个工作日